В 1990-х годах в колледже Аликс Тимко интересовалась, почему у нее и ее друзей не было расстройств пищевого поведения. «Мы все были в позднем подростковом возрасте, в возрасте 20 лет, и все были смутно недовольны тем, как мы выглядели», — говорит Тимко, которая сейчас работает психологом в Детской больнице Филадельфии. Компания ее друзей соответствовала профилю, который она видела в телевизионных драмах: достигаторы, которые регулярно занимались спортом и чья еда была беспорядочной, когда за часами голодовки следовала «огромная пицца».
«У меня и моих друзей должны были быть расстройства пищевого поведения», — говорит она. «А их не было.»
Это был ранний признак того, что ее понимание расстройств пищевого поведения было ошибочным, особенно для самого серьезного диагноза из всех: нервной анорексии. По оценкам, анорексия затрагивает чуть менее 1% населения США, однако многие люди могут быть недиагностированы. Болезнь проявляется виде голодания и потери веса, настолько экстремальных, что приводят организм в состояние, напоминающее спячку. Хотя заболевание также поражает мальчиков и мужчин, чаще всего это женщины, и около 10% заболевших умирают. Это самый высокий уровень смертности среди психиатрических заболеваний после злоупотребления психоактивными веществами, наряду с детской лейкемией. При нынешнем лечении выздоравливает около половины подростков, и помощь получают еще 20-30%.
В юности Тимко разделяла распространённое мнение о болезни: она развивается, когда девочки, мотивированные зацикленной на худобе культурой, проявляют чрезвычайную силу воли, чтобы перестать есть. Часто, как полагали, это поведение возникает как реакция на родителей, которые не любят, контролируют или что-то похуже. Но когда Тимко начала лечить подростков с анорексией и их семьи, эта теория рухнула — так же, как и ее убежденность в том, кто находится в опасности. Многие из этих молодых людей «не испытывают неудовлетворенности телом, они не сидели на диете, речь идет не о контроле», — обнаружила она. «Их мама и папа потрясающие и будут двигать небо и землю, чтобы их дети выздоровели».
Тимко была не одна. Другие исследователи также подвергали сомнению психологические теории анорексии, которые царили на протяжении поколений. «Голод — это основной двигатель», — говорит Синтия Бьюлик, клинический психолог, которая руководит центрами расстройств пищевого поведения в Университете Северной Каролины, Чапел-Хилл и в Институте Каролинска. Идея о том, что пациенты используют силу воли для подавления голода, «никогда не звучала правдоподобно», говорит она. «Мои пациенты годами говорили, что… когда они голодают, они чувствуют себя лучше». Она начала рассматривать другую возможность: что, если их биология заставляет их избегать еды?
Бьюлик и Тимко теперь являются частью небольшой группы исследователей, работающих над тем, чтобы распутать биологию анорексии. Чем больше они изучают, тем больше обнаруживают, что биологические корни болезни уходят глубже. Например, генетические исследования показывают, что это заболевание примерно так же наследуется, как ожирение или депрессия. Схема системы вознаграждения мозга ведет себя по-разному у добровольцев без анорексии, чем у людей с ней и тех, кто выздоровел. Исследуются новые методы лечения, основанные на биологии, включая глубокую стимуляцию мозга и психоделические препараты. Эти эксперименты направлены не только на улучшение перспектив пациентов, но и на изучение того, насколько тесно заболевание сочетается с другими психиатрическими болезнями, включая обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и зависимость.
Ученые, иссследующие эти новые идеи, сталкиваются со сложностями, отчасти из-за денег: в 2019 финансовом году анорексия получила финансирование в размере 11 миллионов долларов США от Национального института здравоохранения (NIH), цифра, которая не менялась существенно в течение многих лет, и которую исследователи считают ужасно низкой, учитывая бремя болезни. Например, на исследование шизофрении, которая имеет аналогичную распространенность, и также начинается в подростковом возрасте, выделяется 263 миллиона долларов. Многие говорят, что недостаток интереса со стороны спонсоров объясняется тем, что корни анорексии являются культурными, а стыд и стигма по-прежнему омрачают болезнь. Но накапливаются доказательства того, что биология лежит в ее основе.
Лори Зельцер заинтересовалась анорексией после изучения ожирения. Работая нейробиологом в Колумбийском университете, она изучала мозг развивающихся мышей, пытаясь определить схемы питания, которые повышают восприимчивость к ожирению во взрослом возрасте. Затем, около 10 лет назад, Зельцер получила информацию о финансировании от Фонда семьи Кларман, созданного менеджером хедж-фонда Сетом Кларманом и его женой Бет, которая сейчас является президентом фонда. В фонде хотели стимулировать фундаментальные исследования расстройств пищевого поведения, и Зельцер, которая исследовала аппетит, представила свое предложение.
Чтобы ускорить понимание анорексии, Зельцер обратилась к литературе. Исследователи из Швеции и Миннесоты использовали сравнение данных по анорексии у близнецов, — распространённый подход к выявлению наследственности сложных признаков и заболеваний. Эти отчеты показали, что от 50% до 60% риска развития анорексии связано с генами, из которых следует, что ДНК является мощным фактором. Семейные исследования показывают, что наследственность рака молочной железы составляет около 30%, а депрессии — около 40%. «Я была шокирована», — говорит Зельцер.
Многоуровневая работа в области генетики привлекла внимание Зельцер. Антипсихотический препарат оланзапин, вызывающий значительное увеличение веса в качестве побочного эффекта, практически не влиял на вес при тестировании на людях с анорексией. Зельцер считает, что что-то в биологии людей не позволяет оланзапину вызывать прибавку в весе. «Это не просто [ментальный] контроль».
Но глубокий раскол сохраняется, и многие практикующие специалисты обеспокоены тем, что биологии уделяется больше внимания, чем она того заслуживает. «Если бы мне нужно было выбрать между природой и воспитанием в развитии анорексии и других расстройств пищевого поведения, я бы выбрала воспитание», — говорит Марго Мейн, психолог, которая годами лечит расстройства пищевого поведения. Расстройствами пищевого поведения в основном болеют женщины, говорит она, отчасти потому, что «пол — это культурный опыт».
Психотерапевт Кэролин Костин, которая выздоровела от анорексии в конце 1970-х годов и создала сеть частных лечебных центров в Соединенных Штатах, говорит, что биология играет роль, но культурные послания и психологические стрессоры также являются важными факторами. Она особенно обеспокоена тем, что описание биологических исследований может обескуражить пациентов относительно их перспектив выздоровления. Около 8 лет назад, говорит она, клиенты стали приходить со словами, «Если это генетическое, то зачем беспокоиться, пытаясь выздороветь?»
Такие комментарии волнуют исследователей, таких как Бьюлик. Пациенты, которых она лечит, говорит она, успокаиваются, а не тревожатся, узнав, что расстройство коренится в биологии и что биология не превращается в судьбу. Хотя она, Зельцер и другие согласны с тем, что анорексию запускают силы окружающей среды, как и большинство хронических состояний, они возражают против идеи о том, что окружающая среда лидирует. «Воздействие этого идеала [худоба] повсеместно, но у всех не бывает нервной анорексии», — говорит Бьюлик. «Ни одна из социокультурной литературы никогда не могла объяснить почему». Она добавляет: «Многие пациенты говорят: «Для меня это никогда не было про худобу».
«Если вы посмотрите на психиатрические синдромы более 200 лет, анорексия не изменилась вообще, в то время как наша культура совершенно иная», говорит Джеймс Локк, детский психиатр, возглавляющий программу по расстройствам пищевого поведения у детей и подростков в Медицинской школе Стэнфордского университета.
Чтобы начать копаться в биологии анорексии, Зельцер использовала грант 2010 года от Фонда Клармана для создания модели болезни на мышах. Поскольку кормление легко измерить, она пришла к выводу, что сдержанное пищевое поведение при анорексии хорошо подходит для моделирования на животных. Ее целью было изучить закономерности питания и голодания у мышей и выяснить, как генетика и окружающая среда взаимодействуют, вызывая расстройство.
В выпуске «Трансляционной психиатрии» за 2016 год Зельцер описала мышей с изменением в генах, которое у людей связано с анорексией. Само по себе изменение не оказало существенного влияния на пищевое поведение мышей. Чтобы имитировать отказ от еды, который часто предшествует диагнозу, исследователи ограничили потребление калорий животными на 20-30%. Затем они вызвали стресс, (еще один фактор, связанный с анорексией), путем изоляции этих, в норме социальных, животных. Результат: «Мыши перестают есть», — говорит Зельцер.
Зельцер беседует с коллегами-клиницистами о сравнении поведения ее грызунов с видео пациентов в «лаборатории по питанию», где исследователи наблюдают, сколько люди едят, какие питательные вещества они выбирают и чего они избегают. Если поведение кажется схожим, мыши могли бы указать путь к новым методам лечения или даже к другой окружающий среде, которая могла бы лучше способствовать приёму пищи.
Но публикация ее работы с животными оказалась трудной. Зельцер часто спрашивают: «Откуда вы знаете, что ваши открытия имеют отношение к людям?» Это обычный вопрос любому, кто работает с мышами, но Зельцер считает, что проблема здесь глубже. «Это не воспринимается всерьез как болезнь, которая имеет биологическую основу», говорит она. Вместо этого это отбрасывается как «рискованное поведение девочек» или «О боже, они сумасшедшие», нападки, которые исслоедователь считает глубоко разочаровывающими.
Накопление генетических данных может изменить это, затруднив игнорирование биологических корней анорексии. Некоторые из наиболее убедительных доказательств были получены прошлым летом, когда Бьюлик и другие опубликовали в журнале Nature Genetics крупнейшее генетическое исследование по этой болезни, профинансированым фондом Клармана примерно 9 миллионов долларов и дополнительными фондами NIH. Анализируя геномы почти 17 000 человек с анорексией и более 55 000 человек без нее, исследователи выявили восемь статистически значимых областей генома, а также другие модели генетических ассоциаций, которые дали важные подсказки. Некоторые из этих ассоциаций связаны с результатами исследований других психических заболеваний, в том числе ОКР и депрессии, которые не удивили Бьюлик. То, что они нашли, совпадало с ассоциациями с ДНК, управляющими индексом массы тела (ИМТ), липидами и другими метаболическими признаками.
«Мы отметили, что это не похоже на какое-либо другое психическое расстройство», — говорит Бьюлик. «Это может быть обратная сторона ожирения — эти люди могут быть генетически предрасположены к низкому ИМТ». В февральском выпуске журнала Американской академии детской и подростковой психиатрии за 2019 год она и ее команда проанализировали записи ИМТ для молодых людей, у которых позже была диагностирована анорексия и другие расстройства пищевого поведения. ИМТ 243 человек с диагнозом анорексия начали расходиться с показателями контрольной группы еще до того, как они пошли в детский сад.
В настоящее время Бьюлик запускает Инициативу по борьбе с расстройствами пищевого поведения, с финансированием более 7 млн.долл., которые поступают от NIH, дополнительным финансированием из Швеции и Великобритании, а также потенциальные вливания от других стран и отдельных доноров. Цель этой инициативы — охватить 100 000 человек с нервной анорексией, нервной булимией и приступообразным перееданием. Хотя генетика вряд ли может предложить быстрые решения, Бьюлик надеется, что она может «пролить свет в нужном направлении» для эффективных методов лечения, включая лекарства.
Находки генетики могут однажды пересечься с другой линией исследований: изучение структур мозга и передачи сигналов, которые выявляют различия между людьми с анорексией и без нее. Психиатр Джоанна Стайнгласс (Университет Колумбии) изучала, как мозг людей с анорексией определяет их выбор пищи. В двух исследованиях она и ее коллеги набирали пациентов с расстройствами пищевого поведения вместе с контрольной группой. У людей с анорексией, как во время, так и после госпитализации, МРТ показала, что область мозга, связанная с выбором продуктов, — это спинной стриатум, которая является основной в формировании привычек. У людей, не страдающих расстройством пищевого поведения, выбор пищи определяет другой отдел мозга. Работа впервые появилась в 2015 году в журнале Nature Neuroscience, и команда представила больше результатов на конференции в прошлом году.
«Они используют иные схемы для принятия решений», — говорит Стайнгласс. Это согласуется с ее идеей о том, что, поскольку люди постоянно ограничивают прием пищи, поведение перемещается в другую область мозга и становится менее подверженным изменениям. Это может объяснить, почему у многих выздоровевших пациентов случается рецидив.
Еще один взгляд на то, как как мозг может отказаться от еды, был опубликован в прошлом месяце в «Американском журнале психиатрии». Уолтер Кей, психиатр, который руководит программой по расстройствам пищевого поведения в Университете Калифорнии (Сан-Диего), провел исследование, посвященное изучению поведения мозга людей с анорексией, во время голодания. Кей, чья программа лечит около 70 пациентов в день, провел исследование, в котором приняли участие 48 женщин, 26 из которых страдали анорексией. Каждая из них дважды проходила исследование, один раз сразу после еды и, отдельно после 16-часового голодания.
Кей знал, что голод активирует мозговые цепи, которые, в свою очередь, мотивируют человека принимать пищу, делая еду желательной. Эта взаимосвязь была ясна во время визуализации мозга добровольцев контрольной группы: когда им предлагали сладкую воду после 16 часов голодания, их цепи вознаграждения и мотивации загорались. Но у людей с анорексией эти схемы были намного менее активными после голодания. «Они могут определить, что голодны», — говорит Кей, но их мозг не может превратить это в желание поесть. Пациенты также испытывали повышенную тревогу и торможение, наряду с уменьшением сигналов вознаграждения в их мозге. Этот эффект может существенно ухудшить их желание есть. Кей предполагает, что люди с анорексией «неправильно кодируют еду как опасную, а не полезную».
Психиатр Ребекка Парк из Оксфордского университета также подозревает, что болезнь «взламывает» систему вознаграждения мозга. По ее словам, некоторые из ее пациентов испытывают «это чувство искаженного вознаграждения», почти наркотического опьянения, от голода. Исследования неврологии Парка указывают на изменённые реакции мозга на сигналы вознаграждения.
Являются ли эти отличия в работе мозга причиной или следствием голода? Изучение людей в состоянии ремиссии устраняет влияние недоедания на мозг, но не может окончательно ответить на вопрос. Скорее всего, «голод в подростковом возрасте повредит ваш мозг», — говорит Парк. Один из способов начать понимать, предшествуют ли различия в мозге этой болезни, — это начать исследование болезни еще до ее возникновения. Стайнгласс уже третий год проводит сканирования схемы вознаграждения, на данный момент в исследовании уже приняли участие 55 подростков с диагностированной анорексией и контрольную группу из 25 человек. Пандемия коронавируса на данный момент приостановила процесс, но Стайнгласс надеется получить результаты через 2-3 года. Другие исследователи работают, чтобы понять, как и в какой степени мозг восстанавливается после восстановления питания.
По словам Стайнгласс, «есть ощущение, что мы присоединяемся к остальному миру», применяя научные методы к нервной анорексии. Конечная цель — новые методы лечения, которые крайне необходимы.
Наиболее изученная и наиболее эффективная стратегия на сегодняшний день называется основанной на семье терапией (FBT), разработанной в лондонском госпитале Модсли. Позднее он был усовершенствован Локком и психологом Дэниелом Ле Гранджем из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, который обучался в Модсли.
FBT просит родителей отложить многие из повседневных дел своей семьи — свернуть школу, работу, хобби — и оставаться рядом со своими детьми, требуя, чтобы они ели. Столкнувшись с пищей как лекарством и с сужением своего мира, многие подростки снова начинают есть, несмотря на страх и тревогу, которые у них возникают. Исследователи работают над тем, чтобы понять, как FBT взаимосвязано с биологией болезни, но для примерно половины тех, кто пробует FBT в подростковом возрасте — и, возможно, 70%, кто пробует его на ранних стадиях заболевания, лечение является эффективным.
Но многие семьи не знают об этой терапевтической стратегии, не смотря на то что с тех пор, как она впервые продемонстрировала успех в рандомизированном исследовании в 1987 году, прошили десятилетия. Специалисты могут не знать FBT, говорит Тимко, они могут полагать, что семья виновата в начале анорексии, или они могут чувствовать, что подростки должны хотеть поправиться перед началом FBT — точка зрения, которую она оспаривает.
Лора Коллинз Листер-Мэнш прошла через этот режим после того, как ее дочь Олимпия, которой тогда было 14 лет, однажды в 2002 году перестала есть. Листер-Менш говорит, что череда психотерапевтов убедила ее и ее мужа отступить и позволить Олимпии есть тогда, когда она будет готова. Тем временем ее вес продолжал снижаться. «Нам говорили, что она не выздоровеет, что семья действительно виновата, чтобы мы должны отступить и позволить ей сделать это самостоятельно», — говорит Листер-Менш. Затем она узнала о FBT из газетной статьи и решила пробовать.
Первые мучительные приемы пищи занимали часы, Олимпия растирала пищу в пюре, плакала и кричала на родителей. «Я знаю семьи, чьи дети выпрыгивали из движущихся машин, чтобы избежать сэндвича», — говорит Листер-Менш, повторяя комментарии многих клиницистов, которые описывают огромный страх пациентов перед едой. Олимпия в конечном итоге выздоровела, хотя и не без проблем, включая рецидив в колледже.
Молодые пациенты, проходящие FBT и начинающие снова есть, выздоравливают в долгосрочной перспективе при условии раннего набора веса. В 2019 году исследование,опубликованное в European Eating Disorders Review под руководством Ле Гранжа, подтвердило проведенное ранее исследование, показавшее, что прибавка в весе около 2,3 кг в первый месяц лечения является прогностическим фактором здоровья через год. У девочек с анорексией, которые увеличили потребление калорий и прибавили в весе, наблюдалось повышение уровня эстрогена (который резко падает при голодании), снижение стресса и улучшение способности ориентироваться в различных ситуациях — психологическая черта, называемая гибкостью.
Исследователи изучают способы достроить и улучшить FBT, или находят новые стратегии, чтобы помочь пациентам, для которых поход не был эффективен. В некоторых клинических испытаниях проверяется, могут ли помочь определенные разговорные методы, такие как когнитивно-поведенческая терапия, пересмотреть свое мышление, например, путем уменьшения тревоги или других препятствий приема пищи.
Новые биологические модели анорексии подсказывают другие виды вмешательств. Исследование из 18 человек в Университете Джона Хопкинса предлагает пациентам психоделический препарат псилоцибин. Ранние данные свидетельствуют о том, что он может помочь бороться с курением и алкоголизмом, и многие исследователи считают, что анорексия определенным образом имеет некоторые сходства с зависимостью. Парк возглавляет исследование глубокой мозговой стимуляции с участием семи человек у людей с тяжелой длительной анорексией, некоторые из которых также страдают от ОКР.
«В ОКР есть определенная нейронная сеть, которая является отличительным признаком», — говорит она, и нарушение ее сигналов с помощью глубокой мозговой стимуляции может помочь пациентам. Поскольку ОКР и анорексия имеют общие черты и некоторые генетические связи, она изучает, может ли разрушение этой нейронной сети помочь людям с расстройством пищевого поведения.
Тем не менее, исследования остаются скудными, говорит Локк. При ограниченном финансировании мало шансов привлечь новых ученых в эту небольшую область. «Исследователи не хотят идти к пустому котлу», — говорит он. «Почему мы не вкладываем больше?» Это особенно огорчает, учитывая то, что многие пациенты с анорексией успешно выздоравливают и наслаждаются жизнью. «Какую [другую] болезнь в психиатрии вы можете пообещать излечить?», говорит Локк.
Независимо от того, выздоравливает ли пациент, семьи продолжают сталкиваться со стыдом, который не даёт говорить о болезни и лоббировать финансирование. Листер-Мэнш является исключением. Опыт ее семьи позволил ей начать высказываться в поддержку основанных на фактических данных лечения — сначала в мемуарах «Eating with Your Anorexic», которые она написала под именем Лора Коллинз, а затем через FEAST, форум для родителей, который превратился в правозащитную группу.
«Это все еще довольно небольшая группа, — говорит Листер-Мэнш, состоящая из тех, кто хочет говорить открыто. «Большинство семей чувствуют себя настолько выгоревшими, раздавленными, виноватыми, что они не хотят активно выступать», — рассказывает она. «Еще есть эти мифы — что кто-то выбирает болезнь, что родители каким-то образом не смогли предотвратить, или вызвали, или усугубили проблему». Тем не менее, она надеется, что в исследованиях станут понятнее биологические корни этого заболевания в генах и мозге, и эти устойчивые мифы будут исчезать.
Перевод — Ольга Сушко.